抗N-甲基-M-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎是一种自身免疫性神经系统疾病。此病的主要治疗措施为免疫治疗和肿瘤切除，一线免疫治疗方法包括大剂量激素冲击治疗联合静脉输注丙种球蛋白、血浆置换(plasma exchange，PE)。此症患者多数(75％)病情较重，需要重症监护病房的监护和治疗，且可能伴有自主神经功能异常、血液动力学不稳定的情况。所以，探讨PE治疗抗NMDA受体脑炎的安全性和可操作性就显得尤为重要。

该研究对9例具有不同程度的精神行为异常、记忆障碍、语言障碍、意识障碍、不自主运动等症状，且经PE治疗的抗NMDA受体脑炎患者进行研究。9例患者中，8例有癫痫发作，6例有中枢性低通气，5例有自主神经功能异常。7例患者曾接受过静脉输注丙种球蛋白治疗。9例患者共接受PE治疗54次，其中有2例患者分别进行了2个和3个疗程PE治疗，其余7例患者均进行了1个疗程PE治疗

经研究发现，8例(88．9％)患者经过1个疗程的PE治疗后CSF和(或)血清中NMDA受体抗体滴度均有减低或转为阴性，l例患者在经过2个疗程的PE治疗后血清中NMDA受体抗体转为阴性。4例(44．4％)患者经过1个疗程PE治疗后临床表现好转，1例患者经过3个疗程PE治疗后临床表现好转。

不良反应

9例患者共行54次PE治疗，PE过程中有19次(35．2％)患者不自主运动曾加，其中18次需要使用镇静剂或增加原镇静药物剂量以保证PE顺利进行；5次(9．3％)出现低血压，1次为一过性血压降低，3次经补液或升压药物后血压恢复正常，1次血压下降较严重(65／40 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa)而停止PE；2次(3．7％)出现PE管路凝血影响PE继续进行；1次(1．9％)体温一过性升高，停止PE后约4 h体温恢复正常；1次(1．9％)过敏反应，表现为患者双眼球结膜水肿，经抗过敏治疗，症状于1 d后消失；1次(1．9％)深静脉置管处管口周围渗血，局部压迫后止血，无其他部位出血表现，无凝血功能异常。未出现致死的严重

PE治疗前后各项监测指标统计学分析显示：

患者血压、心率、血白细胞、血钾和血白蛋白等指标在PE前后无明显变化，而PE后血红细胞、血红蛋白和血小板有所下降，血钠略有升高，差异有统计学意义，但未见与此差异相关的临床异常表现。

PE适于治疗抗NMDA受体脑炎主要机制为：

(1)快速清除致病因子，包括抗原、抗体、免疫复合物等，使强烈的免疫损伤迅速得到遏制，缓解症状。

(2)清除血浆中参与疾病发展的炎症介质，尤其是活化的补体成分、细胞因子。一般1个PE量(40 ml／kg)可去除血浆中病理成分的70％左右。

(3)免疫调节作用。输注的血浆含大量免疫球蛋白，可直接改善体液免疫功能。除去影响细胞免疫功能的细胞因子，改善细胞免疫功能，促进T细胞亚群恢复至正常比例。

研究发现，PE是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法，可以作为抗NMDA受体脑炎的一线免疫治疗。另外，PE治疗抗NMDA受体脑炎出现的不良反应有其特殊性。PE治疗中不自主运动增加的发生率高达19次(35．2％)，而此现象未见于其他神经系统疾病PE治疗过程中，主要原因考虑为与抗NMDA受体脑炎患者多有较突出的不自主运动有关。常规使用控制症状的药物浓度在PE过程中明显降低，致使患者不自主运动增加，甚至影响PE而必须使用镇静剂或增加原镇静药物剂量。虽然不自主运动增加并非PE直接导致的不良反应，但在PE治疗原有不自主运动的抗NMDA受体脑炎患者时，应注意在PE过程中适当加用镇静药物。

本文献来源于：《中华医学杂志》2015年5月19日，第95卷第19期