关节腔灌洗联合内热针疗法治疗膝骨性关节炎的临床研究

摘要：目的 分析探讨关节腔灌洗联合内热针疗法治疗膝骨性关节炎的临床效果。方法 将收治的40例膝骨性关节炎患者随机分为2组，观察组20例采用关节腔灌洗联合内热针疗法进行治疗，对照组20例采用关节腔灌洗进行治疗，分别记录2组患者治疗前后的膝关节活动度、VAS评分、HSS功能评分，并予以统计学分析。结果 2组患者治疗后的膝关节活动度、VAS评分、HSS功能评分均较治疗前有所改善(P均<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)；观察组患者治疗后HSS功能评分的优良率明显高于对照组(P<0.05)。结论 关节腔灌洗联合内热针疗法治疗膝骨性关节炎疗效优于单用关节腔灌洗治疗。关键词：膝骨性关节炎；关节腔灌洗；内热针

膝骨性关节炎是一种以关节软骨变性或破坏，伴有局部骨质增生为主要病理变化的退行性关节病。该病始发部位在关节软骨，在老年人发病率最高，以关节疼痛、肿胀、功能障碍等临床表现为主，60岁以上人群患病率为50%，75岁以上的人群达80%。如何减缓本病的发展，减轻患者的痛苦，改善其生存质量，已成为目前临床治疗研究的重点。骨关节炎国际研究学会( Osteoarthritis Research Society International,OARSI) 在最新版治疗指南中强调“推荐药物和非药物联合治疗方法，对乙酰氨基酚和非甾体类消炎止痛药是治疗的首选药物，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因、软骨素则被认为无确定的治疗作用，但对乙酰氨基酚和非甾体类消炎止痛药不良反应明显，大多不能长期应用，尤其对于胃肠道的影响，常使患者不能耐受而终止治疗”[1]。为了尽量减轻长期服用上述药物所造成的不良反应，笔者所在科室采用关节腔灌洗结合内热针疗法综合治疗膝骨性关节炎，显示临床疗效较好，现总结报道如下。

资料与方法

1 临床资料 

1.1 诊断标准 采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛；②X射线片示关节边缘骨赘；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵30min;⑥有骨摩擦声。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或① +③+⑤+⑥条者，即可诊断为膝骨性关节炎[2]。

1.2 一般资料 选择2016年4—12月我院诊治的40例膝骨性关节炎患者，随机分为观察组20例和对照组20例。观察组20例中，男5例，女15例；年龄( 58.65±8.65) 岁；病程3.1~13 个月，平均 6.8个月。对照组20例中，男4例，女16例；年龄(60.43±7.35)岁；病程3.4～14.5个月，平均 7.3个月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义( P均>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1 观察组 对患者采用关节腔灌洗+内热针疗法联合进行治疗。①关节腔灌洗治疗：a.患者取仰卧位，患膝下垫软枕，膝关节屈曲角度30°~40°。b.穿刺点定位：选择余骨内上缘、外下缘的关节腔穿刺点，用记号笔标记。c.活力碘消毒后铺无菌巾，以1%利多卡因注射液在上述标记点处行局部浸润麻醉。d.以8号注射针头各一枚在以上2个标识点处行膝关节腔穿刺，穿刺成功后，将500mL.高悬的生理盐水利用输液器(进液管)连接在内上缘穿刺的针尾处，将盐水灌注至关节腔内，再用另一输液器(出液管)连接外下缘穿刺的针尾处，将膝关节腔灌洗液导出至放置在低处的引流瓶内。行膝关节腔灌洗时，先将出液管的流速调节器关闭，把膝关节上方的进液管打开，将生理盐水灌入关节腔内，待关节腔充盈，关节间隙得以扩张后，再将上方的进液管关闭，把出液管的流速调节器打开，将灌洗液快速放出，如此进行多次，直到冲洗出的灌洗液变得清亮为止。每次灌洗治疗视患者病情轻重，使用1500~2000mL生理盐水。e.灌洗治疗结束后，关节腔内残存的少量液体用注射器抽出，拔出穿刺针，将穿刺部位用活力碘棉签消毒，贴上无菌创可贴，外面包裹无菌棉垫后再以弹力绷带包扎加压，防止滑膜继发肿胀或渗出。治疗时间：以上关节腔灌洗术，每周1次，2次为1个疗程。②内热针治疗：在关节腔灌洗后2~3d，观察穿刺点已基本愈合后即开始治疗。a.患者取仰卧位，患膝下垫软枕，膝关节屈曲30°~40°。b.常规监测患者血压、心率、血氧饱和度等一般生命体征。c.体表定位：暴露施术部位，结合临床症状、体征及影像学检查，在局部寻找最敏感的压痛区域，或根据解剖结构选择常见病变区域作为进针范围，在进针区每间隔1cm选择一个点为进针点，注意避开大血管和神经走行部位，并以记号笔标记。d.活力碘消毒后铺无菌巾，以1%利多卡因注射液在上述标记点处行局部浸润麻醉。e.操作人员戴无菌手套，手持内热针的针体在上述进针点，垂直于皮肤快速刺入，依次穿过皮肤、皮下组织，依据针尖所受到的阻力感以及针体刺入的深度判断确认拟松解部位，达到目标组织处向其周围通透松解后留针。依法进行下一针操作，所有针刺完毕后在针尾处加热20min,温度控制在42～45℃范围，治疗过程中反复询问患者对局部温度的感觉，以能够耐受为度，以免造成烫伤。治疗结束后拔出内热针，予以活力碘消毒，用无菌纱块压迫针眼止血，局部冰敷10min。术毕，嘱患者平卧休息30min,观察患者生命体征平稳，局部无红肿出血后，以平车送回病室。嘱患者3d内保持针眼处清洁、干燥，配合局部照射脉冲激光、紫外线，以预防感染，促进针眼愈合。治疗时间：每2周1次，2次为1个疗程，视病情治疗1~2个疗程。

1.3.2对照组 对患者采用关节腔灌洗的方法进行治疗，其治疗方法同观察组关节腔灌洗操作。

1.4 观察指标 在治疗前和治疗后1个月，由同一个医师分别详细记录2组患者膝关节活动度(ROM)、局部疼痛、站立行走能力、肌力、屈曲畸形、膝关节稳定性等相关指标，进行规范的康复评定，以保证观察结果的准确性。记录2组患者治疗前后的ROM,以评价膝关节屈曲障碍程度；记录治疗前后患膝处于负重5min时的VAS评分，以评估膝关节疼痛的水平；采用HSS功能评分(84分以上为优，70～84分为良，60~69分为中，60分以下为差，得分越高则表明关节功能越好)评定膝关节治疗前后的整体功能。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件分析上述所记录的数据，使用配对样本的/检验对同一种治疗方法治疗前后膝关节各个观察指标之间的差异进行分析；使用 Ridit 检验分析2 组患者膝关节功能。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果


2 结果 

2.1 2组患者治疗前后膝关节ROM、VAS评分、HSS功能评分比较 2组患者治疗后膝关节ROM、 VAS评分、HSS功能评分均较治疗前明显改善( P均＜0.05),且观察组改善情况明显优于对照组(P均＜0.05) 。见表 1。

2. 2 2组疗效比较 观察组优良率明显优于对照组(P＜0.05) 。见表 2。

讨论


3 讨论

WHO(世界卫生组织)预测，2016年中国骨关节炎患者人数已超过1亿，是世界上骨关节炎患者人数最多的国家。以往对本病的基础研究及临床治疗的重点均主要着眼于膝关节的骨性改变以及继发的滑膜炎症。关节腔灌洗是常用的一种治疗方法，可以部分清除关节内的小游离体、脱落的滑膜、软骨碎屑等，帮助减轻关节软骨表面的磨损，消除关节腔内游离碎片引起的炎症反应[4]；可扩张关节滑膜皱壁，改善关节滑膜的血供，引流变性的关节液，调节关节腔内的压力；通过关节灌洗可减少滑膜液中组胺、5-轻色胺和其他炎性介质的浓度，帮助减轻关节滑膜的炎症，可以调整关节液渗透压，调节关节腔内的酸碱度，补充电解质，改善关节内环境，恢复正常的滑液分泌，因此治疗本病具有一定的效果[5]。

近年来在本病发病因素的相关研究中，国内外医学工作者逐步认识到了关节生物力学因素在本病的发病过程中所产生的重要作用，围绕着关节生物力学的基础研究所取得的进展已经为临床治疗本病带来了新的思路。已有的研究表明，膝骨性关节炎发病过程中的一个重要环节是膝周软组织的损伤，由于软组织的损伤造成了关节力学平衡失调，进而引发软骨细胞过度凋亡，导致关节软骨退变加快，从而加速了本病的发生[6]。

内热针疗法从传统针灸技术中衍变而来，它具有集热疗与针刺特定臉穴刺激于一体的作用，借助恒温加温装置，通过针身将热力均匀传导至病变部位，给人体以温热性刺激。内热针疗法能够松解并修复痉挛变性的肌肉组织，改善局部血液循环，调整肌筋膜张力，帮助消除无菌性炎症，促成肌细胞再生和再血管化，从而使肌肉及筋膜痉挛缺血的情况得以改善，从而在修复膝周软组织损伤的基础上调整膝关节的生物力学平衡[7-8]。

张文玉[9]等研究表明，内热针疗法可以改善关节僵直患者的局部血液循环，调节血管的舒缩活动及皮肤温度的变化，加快局部炎症渗出的吸收，促进新陈代谢。杨志丽[10]等和高谦[11]等研究后发现，内热针疗法能够降低炎症血管的通透性，提高血管的屏障功能，减轻病灶部位的炎症水肿，改善局部循环，有助于无菌炎症的吸收，从而有效地减轻疼痛，促使受损组织细胞的修复和再生。

中医学认为“膝为筋之府”。膝关节周围有众多的肌肉、肌腱、韧带、滑囊等软组织包绕，急性损伤及慢性劳损均可造成膝关节周围软组织的损伤，引起关节力学失衡，继而引发关节软骨退变、关节囊肥厚、骨质增生等病变，因“伤筋而损骨”，“损骨”以后又可加重关节的力学失衡，形成两者之间的恶性循环，从而导致了膝骨性关节炎的发生。所以,膝周软组织损伤引发的关节力学失衡是本病发病的重要因素，而且在本病的发展过程中起着重要的作用[12]。就本病的治疗而言，内热针治疗主要在膝周股四头肌及余腱、内外侧副韧带、鹅足滑囊、髌下脂肪垫等位置寻找治疗点，通过“以针代刀”的方式进行松解剥离，达到舒筋、柔筋的目的；同时通过对针体的加热而将热力均匀传导至病变部位，给局部病变组织以温热性刺激，改善局部循环，帮助消除局部无菌性炎症，修复病变的软组织，从而改变膝周软组织损伤对膝关节造成的异常应力，恢复关节的力学平衡，通过矫正“伤筋”而“正骨”，达到“骨正筋柔”“筋骨同治”的目的。

本课题组整合文献研究及国内外研究成果，将关节腔灌洗、内热针疗法运用到膝骨性关节炎患者的治疗过程中。一方面通过关节腔灌洗清除膝关节内的软骨碎屑和致炎物质，并通过扩张关节囊解除关节滑膜的折皱，进而改善关节内环境，帮助消除关节滑膜内炎症；另一方面利用内热针“以针代刀”的治疗优势，发挥其松解粘连、改善循环的特殊疗效，帮助消除局部无菌性炎症，有效减轻疼痛，修复病变的软组织，调整关节的生物力学平衡。通过上述方法联合运用，一方面解决了本病患者关节腔内的问题，另一方面又解决了膝周软组织的病变，从而发挥了祖国传统医学治疗本病注重“筋骨并重”(软组织与骨均受重视)，“内外兼治”(关节内外兼顾治疗)的特色，收到了较好的临床疗效，值得在临床中推广使用。

 ［参考文献］ 

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